Les pontages coronariens : principe de l’intervention
Les artères coronaires, qui assurent l’irrigation du muscle cardiaque, peuvent se rétrécir ou se boucher progressivement sous l’effet de dépôts de cholestérol et de calcium. Ce phénomène s’inscrit dans le cadre de l’athérosclérose, une affection pouvant toucher l’ensemble du réseau artériel. Plusieurs facteurs favorisent son apparition, notamment le tabagisme, l’hypertension, le diabète, le stress, ainsi que certaines prédispositions familiales.
Lorsque les artères coronaires sont rétrécies ou obstruées par l’athérosclérose, le muscle cardiaque ne reçoit plus un apport sanguin suffisant, en particulier lors d’un effort. Cette diminution de l’irrigation peut entraîner des douleurs thoraciques appelées angine de poitrine. Dans les situations les plus sévères, l’occlusion complète d’une artère peut être à l’origine d’un infarctus du myocarde.
Le pontage coronarien a pour objectif de contourner les zones obstruées afin de rétablir une circulation sanguine correcte en aval. Ce procédé, aussi appelé by-pass, consiste à créer une nouvelle voie de passage pour le sang au niveau des artères coronaires dont le calibre permet ce type de réparation. Les vaisseaux le plus souvent concernés sont l’artère interventriculaire antérieure, l’artère circonflexe et l’artère coronaire droite.
Pour réaliser ce pontage, il est nécessaire d’utiliser un segment vasculaire capable d’acheminer le sang au-delà de l’obstacle. Le vaisseau choisi doit présenter un diamètre adapté, être accessible au prélèvement et pouvoir être retiré sans conséquence fonctionnelle majeure pour les tissus concernés.
L’artère mammaire
L’artère mammaire interne, située le long de la paroi thoracique, est généralement le conduit de référence pour la réalisation d’un pontage coronarien. On distingue une artère mammaire interne gauche et une artère mammaire interne droite, ce qui permet, lorsque cela est indiqué, d’effectuer au moins deux pontages.
La veine saphène interne
La veine saphène interne, prélevée au niveau de la jambe, peut également servir à réaliser d’autres pontages coronariens.
Le pontage mammaire
L’artère mammaire interne est délicatement détachée de la paroi thoracique tout en conservant son point d’origine au niveau de l’artère sous-clavière. Elle est ensuite reliée à l’artère coronaire en aval du rétrécissement afin de rétablir une bonne circulation sanguine.
La veine saphène, prélevée dans la jambe, peut également être utilisée pour créer un pontage entre l’aorte et l’artère coronaire au-delà de la zone obstruée. La portion malade de l’artère n’est pas retirée : le chirurgien crée une nouvelle voie de circulation de part et d’autre de l’obstacle. Ce geste est réalisé avec un matériel de grande précision, à l’aide d’instruments fins, de fils très délicats et de systèmes de grossissement adaptés.
Le pontage saphène
La veine saphène, prélevée au niveau de la jambe, est utilisée pour établir une nouvelle circulation entre l’aorte et l’artère coronaire au-delà du segment rétréci ou obstrué. La zone altérée de l’artère n’est pas retirée ni manipulée directement. Le chirurgien met en place ce contournement de part et d’autre de l’atteinte en réalisant un geste de haute précision, à l’aide d’instruments très fins, de sutures délicates et de moyens de grossissement adaptés.
Les principaux types de valves cardiaques
Les valves mécaniques, conçues à partir de matériaux très résistants comme le carbone pyrolytique, offrent une excellente durabilité. En contrepartie, elles imposent la prise d’un traitement anticoagulant au long cours afin de limiter le risque de formation de caillots. Elles sont le plus souvent proposées aux patients les plus jeunes, généralement avant 65 ans.
Les valves biologiques, conçues à partir de tissus d’origine animale, ont une durée de vie limitée et peuvent s’altérer avec le temps, généralement après une dizaine à une quinzaine d’années. Elles présentent toutefois l’avantage de ne pas nécessiter, le plus souvent, de traitement anticoagulant au long cours. Elles sont habituellement privilégiées chez les patients de plus de 65 ans.
Quelle que soit la valve artificielle implantée, une hygiène bucco-dentaire rigoureuse est essentielle. Elle permet de limiter le risque de passage de bactéries dans le sang, susceptibles de se fixer sur la prothèse valvulaire et de provoquer une infection appelée endocardite.
Chirurgie de la valve aortique
Située à la sortie du ventricule gauche, la valve aortique peut se rigidifier progressivement sous l’effet d’un épaississement fibreux ou de dépôts calcaires. Ce phénomène entraîne un rétrécissement aortique, qui freine l’éjection normale du sang hors du cœur. Lorsque cet obstacle devient important, le remplacement de la valve est nécessaire. Celui-ci peut être réalisé à l’aide d’une prothèse valvulaire mécanique, fabriquée en carbone pyrolytique, ou d’une valve biologique conçue à partir de tissu animal.
Chirurgie de l’aorte ascendante
Il arrive que l’aorte ascendante, située juste au-dessus de la valve aortique, se dilate anormalement, avec un risque de fragilisation ou de rupture de sa paroi. Dans cette situation, l’intervention consiste à remplacer à la fois la valve aortique et la portion d’aorte atteinte par un tube en Dacron intégrant une valve artificielle : il s’agit de l’intervention de Bentall. Les artères coronaires sont ensuite réimplantées sur cette prothèse. Dans certains cas bien sélectionnés, la valve aortique peut toutefois être conservée au cours de cette chirurgie.
Chirurgie de la valve mitrale
La valve mitrale, située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche, peut présenter une altération de son fonctionnement. Elle peut devenir insuffisante, en laissant refluer le sang, ou au contraire se rétrécir et gêner son passage. Dans de nombreux cas, une réparation chirurgicale est possible, ce qui permet de préserver la valve native. Lorsque les lésions sont trop importantes, un remplacement valvulaire peut être nécessaire, au moyen d’une prothèse mécanique ou biologique.
Chirurgie de la fibrillation auriculaire
Le cœur possède normalement un rythme propre, initié par une zone précise située dans l’oreillette droite, appelée nœud sinusal, puis transmis vers les ventricules.
Lorsque les oreillettes se dilatent, l’influx électrique peut naître en plusieurs points simultanément. Le rythme devient alors désorganisé et irrégulier : on parle de fibrillation atriale. Cette anomalie diminue l’efficacité du fonctionnement cardiaque. Lors d’une chirurgie cardiaque, il est parfois possible de traiter ce trouble du rythme au cours de l’intervention.
Cette correction consiste à neutraliser les zones responsables des impulsions anormales en créant, sur les parois des oreillettes, de fines lignes de cicatrice à l’aide de radiofréquence ou d’ultrasons. Ces barrières limitent la propagation des signaux électriques perturbateurs et favorisent le retour d’un rythme sinusal plus régulier.
La circulation extra-corporelle
La plupart des interventions de chirurgie cardiaque sont réalisées avec l’assistance d’une circulation extracorporelle, un dispositif temporaire qui prend le relais du cœur et des poumons pendant l’opération. Une machine assure alors l’oxygénation du sang et son maintien dans la circulation de l’organisme.
Ce procédé est indispensable lors des chirurgies valvulaires, car il permet d’ouvrir le cœur dans des conditions de sécurité adaptées. Il est également très utile en chirurgie coronaire, les sutures sur les artères coronaires nécessitant une grande précision et étant plus facilement réalisées sur un cœur immobile.
Dans certaines situations particulières, un pontage coronaire peut toutefois être effectué sur cœur battant, sans recours à la circulation extracorporelle, lorsque les conditions anatomiques et chirurgicales le permettent.
